Zbiroh 2019 - zpráva

2019-04-22

Zpráva

Zbiroh 2019

M. Ryska
Na zámku Zbiroh se 5. 4. 2019 uskutečnilo tradiční  XXVIII. Jarní setkání HPB sekce České chirurgic­ké společnosti ČLS JEP a 15. Postgraduální kurz Společnosti gastrointestinální onkologie ČLS JEP. Letošní téma bylo: Karcinom pankreatu – můžeme čelit hrozbě 21. století? Na pořádání akce se podílely Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Kar­lovy a ÚVN Praha, dále HPB sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP, Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP ve spolupráci s Českou onkologickou společností ČLS JEP, Společností všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružením praktických lékařů ČR.
Pozvání organizátorů letos přijali dva přední odbor­níci v oboru. Jedním z nich byl nestor evropské pankre­atické chirurgie – prof. J. R. Izbicki, který stál řadu let v čele Evropské chirurgické společnosti (ESA) a vedl Chirurgickou kliniku Hamburg-Eppendorf. Druhým byl čelný představitel americké pankreatické chirurgie prof. B. H. Edila.
Karcinom pankreatu (PC) se stává hrozbou pro toto století. Ukazuje se, že to není problém jen pro klinické pracovníky, ale již dnes a hlavně v budoucnu se začíná týkat i praktických lékařů. Pokud se vbrzku neposune diagnostika do časnějších stadií onemocnění, nemů­žeme očekávat lepší výsledky léčby. Stačilo by pro začátek, aby se s přispěním praktických lékařů zvýšil podíl pacientů, u kterých bude onemocnění diagnos­tikováno ve stadiu, kdy lze provést resekci s kurabilním záměrem. A to zatím nehovoříme o dosud nevyužitých možnostech molekulárního a genetického přístupu v diagnostice a v léčbě.
V úvodní přednášce prof. Izbicki shrnul nejen aktu­ální epidemiologickou situaci v Evropě, ale i současné léčebné možnosti, ve kterých jednoznačně dominuje chirurgický přístup. Pacient s provedenou tzv. radikální resekcí s kurabilním záměrem má výrazně větší šanci na dlouhodobější přežití než pacient, u kterého nelze radi­kální výkon provést. Není bez zajímavosti, že ve srov­nání s přednáškou, kterou přednesl prof. Izbicki v Praze před 5 lety, ustoupil od radikální resekce u nemocného s nádorovou arteriální invazí. Tuto změnu si lze vysvět­lit nikoliv menší snahou nádor odstranit, ale získaným přesvědčením, že arteriální invaze je vyjádřením celko­vé, nikoliv pouze lokální pokročilosti karcinomu.
Prof. Izbicki svojí přednáškou prokázal velké zkušenosti a zralý náhled na současné možnosti jak diagnostiky, tak i chirurgické léčby s poukazem na skutečnost, že ostatní léčebné metody je nutné stále považovat za paliativní.
Autor sdělení následně komentoval současná do­mácí epidemiologická data získaná z ÚZIS a Českého statistického úřadu od prof. L. Duška. Je nepochybné, že data Národního onkologického registru, zcela mi­mořádná ve srovnání s jinými vyspělými státy včetně USA (podle kritického ohodnocení prof. Edila), mohou nejen prokázat postupnou centralizaci péče o nemoc­né s karcinomem pankreatu v ČR, ale potenciálně, po doplnění z dat ZP, i efektivitu naší zdravotní péče. Pro přesnější obraz bude třeba provést analýzu vykázaných chirurgických výkonů, které zjevně nemusejí s operací slinivky souviset. V každém případě prezentovaná data ukazují zvyšující se trend incidence a nedostatečnou prooperovanost pacientů ve stadiu I. a II.
Prof. J. Žaloudík v diskuzi poukázal na některé aspek­ty prezentovaných dat, zejména na srovnatelnou inci­denci s jinými evropskými státy (např. Albánie, Rumun­sko), kde lze nižší vykazovanou incidenci přičíst spíše na vrub nepřesnosti tamních registrů či dokonce jejich absence.
Prof. M. Zavoral ve své přednášce konstatoval, že ne­lze v nejbližším období počítat se skríningovým progra­mem, ale je nutné udělat vše pro stanovení časnějších diagnóz. Poukázal na HRS (high risk stigmata) karcino­mu pankreatu a na diagnostické možnosti endosono­grafie a konfokální laserové endomikroskopie. Dále se věnoval nádorovým prekurzorům a současné možnos­ti jejich odhalování. Poukázal na skutečnost, že časná diagnostika je v rukou praktických lékařů, a to nejen ve spojitosti s odlišením diabetu 2. a 3. typu, ale zejména i s nutností stanovovat skóre rizika tohoto onemocnění u pacientků v ordinacích.
Na tuto přednášku navázal prof. Z. Krška prezenta­cí 64leté pacientky, která svojí „úporností“ docílila při svých nespecifických klinických obtížích opakovaným vyšetřením prokázání časné formy PC. Radikální resek­ce vedla k vysoké šanci na její dlouhodobé přežití.
Na problematiku praktických lékařů velmi příhodně navázali dr. Král a doc. Seifert a poukázali na to, že není jednoduché identifikovat ve velkém množství pacientů v ordinaci praktického lékaře právě ty, u kterých jsou vyjádřeny nespecifické příznaky PC. Bylo by vhodné vypracovat jednoduchý algoritmus vyhledávání. Pro zlepšení situace v terénu by bylo třeba vypracovat schémata dostupnosti efektivní, dostupné a včasně diagnostiky.
Na 3 kazuistikách z brněnské chirurgie v Bohunicích upozornil MUDr. J. Hlavsa, že u pacientů v 6.–8. deceniu bývá nebolestivá cholestáza a obstrukční ikterus nej­častěji maligní etiologie a pacienti by měli být směřo­váni k diagnostice a další léčbě primárně na chirurgické pracoviště.
Prof. L. Petruželka při hodnocení současných mož­ností systémové protinádorové terapie kromě jiného upozornil, že vzhledem k celkovému výkonnostnímu stavu a komorbiditám v době diagnózy není 15–20 % nemocných vhodných pro chemoterapii. Rozšíření armamentaria chemoterapie přineslo pro správně vy­brané pacienty možnost léčby ve druhé a výjimečně i třetí linii. Ke druhé linii systémové léčby je vhodných méně než 30 % nemocných a méně než 10 % k linii třetí. Medián OS je ve druhé linii jen 3,5 měsíce. Hlavní příčinou stále neuspokojivých výsledků chemoterapie je primární a sekundární rezistence. Dále konstatoval, že PC není imunogenní pro přítomnost imunosupre­sivních buněk a cytokinů (Treg, MDSC/TAM), nízkou expresi PD-L1, nízkou mutační nálož (TMB), snížený výskyt funkčních T-buněk v nádoru a nízký výskyt mik­rosatelitově nestabilních nádorů (MSI-H). Není klinická evidence účinnosti monoterapie „check point inhibito­ry“ a samostatného podávání vakcín.
Prof. B. H. Edil se věnoval ve své „State of the art“ přednášce výzkumu v oblasti protinádorových vakcín. Současná úroveň výzkumu prokazuje velký potenciál vakcinace u některých druhů malignit (např. melanomů a malobuněčných nádorů plic). On sám je jako výkonný chirurg šéfem výzkumného projektu věnovaného imu­nitní odpovědi u pacientů s PC v Oklahomě. Zdůraznil, že v současné době je jejich výzkum na úrovni fáze III.
Na otázku týkající se základního a aplikovaného vý­zkumu u PC se snažil odpovědět prof. A. Šedo. Konsta­toval, že zásadně chybějí specifické a senzitivní labora­torní diferenciálně diagnostické markery, použitelné k časné diagnostice PC. V současné době jsou hledány především v oblasti miRNA 196 a 200, jako slibného ukazatele rozvoje PC s potenciálem rozlišit jej od chro­nické pankreatitidy, dále v prolin-specifické proteáze a v cirkulujících biopeptidech. Velmi nadějné výsledky naznačuje pro časnou diagnostiku PC komplexní ana­lýza cirkulujících lipidů. Tato metoda překonává dnes obvyklé stanovení CA 19-9 a je porovnatelná s pou­žitím pokročilých zobrazovacích metod. Poslední ve vyjmenované řadě jsou multiparametrické přístupy
– „multiplex assay“. Například přístup analýzy „liquid biopsy“ zvyšuje senzitivitu při zachování vysoké spe­cificity. V obecné rovině mají největší potenciál senzi­tivity a specificity markery kauzálně související s pato­genezou a progresí konkrétního nádoru. Pro nalezení takových molekul je ovšem třeba nejen systematický „klinický“ screeningový přístup, ale biologické a funkč­ní studie v oblasti základního výzkumu.
Českou multicentrickou prospektivní studii CA-209­9KH fáze I/II pro lokálně pokročilý inoperabilní PC představil MUDr. M. Vošmík. Přidání stereotaktické ra­dioterapie řízené obrazem k anti-PD1 terapii by moh­lo překonat popisovanou rezistenci PC k imunoterapii právě nastartováním protinádorové imunity. Do studie jsou zařazováni pacienti s histologicky potvrzeným, lokálně pokročilým, inoperabilním adenokarcinomem pankreatu v dobrém klinickém stavu (ECOG PS 0-1), kteří neprogredují po indukční léčbě FOLFIRINOXem (4 cykly) ve smyslu vzdálené diseminace. Radioterapie a imunoterapie jsou aplikovány postupně. Klinický cí­lový objem u plánovaných 20 nemocných zahrnuje pouze primární nádor, předepsaná dávka je 32 Gy ve čtyřech frakcích ve čtyřech týdnech (8 Gy na jednu frak­ci). Po ukončení radioterapie zahajuje pacient léčbu ni­volumabem v dávce 3 mg/kg intravenózně každé dva týdny až do progrese nebo nepřijatelné toxicity. V pří­padě progrese během imunoterapie může být apliko­vána standardní chemoterapie paliativní léčby.
Průběžné výsledky s neadjuvantní chemoradioterapií u primárně neresekovaných nemocných s PC prezen­toval MUDr. M. Vočka. Z celkového počtu 8 pacientů, u kterých bylo dosaženo zadaných kritérií při restagin­govém CT vyšetření, podstoupili 3 radikální resekci. Tento trend je jednoznačně v souladu s literárními údaji z velkých světových pracovišť.
Ve své shrnující přednášce doc. J. Prausová, předsed­kyně České onkologické společnosti, poukázala na ne­zastupitelný význam multidisciplinárních týmů. Věno­vala se organizaci péče o nemocné s PC, a to jak v rámci KOC, tak i mimo ně. PC patří k těm solidním malignitám, kde k centralizaci péče v ČR spontánně dochází. Bylo by nepochybně vhodné, aby tato pracoviště dostávala úhradu, která jde za konkrétním pacientem.
Pandořinu skříňku otevřel MUDr. A. Nikov prezentu­jící pacienta, u kterého při resekabilním PC hlavy pan­kreatu byla odstraněna drobná metastáza z pravého laloku jaterního. Pooperační průběh je příznivý, v sou­časné době jeden rok po radikálním výkonu neproka­zuje známky diseminace. V široké diskuzi bylo v soula­du s názorem autora zdůrazněno, že preparát radikální resekce u PC hlavy pankreatu vyšetřený tzv. Leedským protokolem prokazuje u 85 % nemocných resekci R1, nikoliv R0. Z tohoto aspektu odstranění jedné syn­chronní jaterní metastázy není v rozporu se současnou terapeutickou strategií.
Pracovnímu dni předcházela večerní společenská akce v zámecké restauraci, ze které bylo patrné, že současná péče o nemocné PC skutečně probíhá multidisciplinárně.
Abstrakta vystoupení najdou zájemci na webových strán­kách Rozhledů v chirurgii v Supplementu 2/2019.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha
e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz