Abstrakt
Neurotraumatologie se začala v našich zemích rozvíjet na začátku 20. století na velkých chirurgických pracovištích. Tehdy neexistovala žádná specializovaná neurochirurgie. V té době všeobecná chirurgie řešila všechny oblasti chirurgie. Mezi nejvýznamnější chirurgy, kteří se zároveň zabývali neurotraumatologií, patřili profesoři Arnold Jirásek na I. chirurgické klinice VFN a Vladimír Novák v Brně. Znalosti a zejména diagnostika poranění centrálního nervového systému však byly v plenkách, proto i výsledky byly nepříznivé.
Po 2. světové válce došlo k logickému osamostatnění neurochirurgie a vznikla významná centra v Ústřední vojenské nemocnici pod vedením profesora Zdeňka Kunce a v Hradci Králové pod vedením profesora Rudolfa Petra. Na těchto pracovištích se též začala rozvíjet neurotraumatologie. V roce 1968 vyšla kniha Neurochirurgie Zdeňka Kunce, kde je neurotraumatologii věnována významná kapitola [1].
Postupně vznikala další neurochirurgická pracoviště a operativa pro kraniocerebrální poranění se z pracovišť všeobecné chirurgie přesouvala na specializovaná neurochirurgická pracoviště. Důraz na neurotraumatologii kladl například profesor Zdeněk Mraček v Plzni, který v roce 1988 vydal knihu Kraniocerebrální poranění [2].
Definitivně byl přesun operací pro kraniocerebrální poranění dokončen po roce 1989, kdy vznikla nová neurochirurgická oddělení. Stále však, byť vzácně, může nastat situace, kdy všeobecný chirurg musí provést výkon pro trauma CNS. I proto je vhodné mít základní povědomí o neurotramatologii. Jako velmi kvalitní průvodce neurotraumatologií může posloužit kniha profesora Martina Smrčky s názvem Poranění mozku z roku 2001 [3]. Monografii na téma dekompresivní kraniektomie publikoval v roce 2016 docent Jan Mraček [4].
V současné době se dospělá neurotramatologie provádí na 16 pracovištích (zjednodušené názvy pracovišť jsou uvedeny shodně s názvy v neurochirurgické databázi výkonů): ÚVN, Homolka, Motol, Vinohrady, Plzeň, České Budějovice, Ústí nad Labem, Liberec, Hradec Králové, Pardubice, Ostrava – Poruba, Ostrava – Fifejdy, Olomouc, Brno – U svaté Anny, Brno – Bohunice, Zlín.
Základem pro rozvoj neurotraumatologie jsou kvalitní diagnostické techniky, které jsou k dispozici již na všech uvedených pracovištích: multidetektorové CT, MRI, méně často jde o endovaskulární techniky, elektrofyziologická vyšetření atd.
Významný pokrok byl zaznamenán v intenzivní péči o pacienty s kraniocerebrálním poraněním. S tím souvisí lepší péče jak o pacienty s těžkým izolovaným poraněním CNS, tak i o polytraumatizované pacienty. Nedílnou součástí péče o pacienty s poraněním CNS je monitorace intrakraniálního tlaku. V dnešní době lze použít i tzv. multimodální monitoring, kdy se sleduje mnoho parametrů včetně metabolismu mozkové tkáně. Sledovaných faktorů může být mnoho. Otázkou je jednak klinická aplikovatelnost, jednak ovlivnění léčebného postupu na základě těchto hodnot. Ty často jen dokumentují probíhající procesy.
Základní typy chirurgických výkonů jsou dosti obdobné jako před desítkami let, jen občas s mírnými modifikacemi, zlepšením načasování výkonu. Ze samotného chirurgického hlediska již příliš inovací nelze očekávat. Jde spíše o zpřesnění indikací. Dekompresivní kraniektomie účinně snižuje nitrolební tlak. Otázkou je, zda po vyčerpání konzervativních postupů na snížení intrakraniálního tlaku přinese dekompresivní kraniektomie zlepšení klinického stavu pacienta. Jednou z randomizovaných studií zabývajících se touto problematikou je studie DECRA [5]. Pacienti byli randomizováni mezi dekompresivní kraniektomií po selhání základních postupů na snížení intrakraniálního tlaku a standardní léčbou včetně eskalace konzervativních postupů na snížení tlaku. Studie potvrdila účinné snížení tlaku ve skupině dekompresivních kraniektomií, dále zkrácení doby pobytu na lůžku intenzivní péče, ale zároveň horší výsledný klinický stav. Další randomizovaná studie na obdobné téma byla publikována v roce 2016. Jedná se o studii RESCUEicp [6]. Výsledky jsou jen o málo lepší. Ve skupině, kde byla provedena dekompresivní kraniektomie, byla nižší mortalita, ale zároveň vyšší procento pacientů ve vegetativním stavu a těžkém klinickém stavu. Počty pacientů se středně těžkým postižením a dobrým výsledným stavem však byly v obou skupinách obdobné.
Ročně se v ČR provádí cca 2000 výkonů pro kraniotraumata. Dominují operace pro subdurální hematomy, epidurální hematomy, následují operace pro kontuze, zlomeniny baze lební. Počet operací je v posledních letech stabilní – Graf 1. Čidel na měření intrakraniálního tlaku je ročně zavedeno cca 400.
Dětská neurotraumatologie má svá významná specifika. Liší se spektrum mechanismu úrazu. U novorozenců a kojenců je to nejčastěji pád z výšky a dopravní nehody. Dále zde figuruje domácí násilí. U batolat a dětí do věku 4 let dominují údery do hlavy, pády ze schodů, z výšek, autonehody. U dětí předškolního a školního věku převažují dopravní nehody a sportovní úrazy. Úrazy hlavy tak patří k hlavním příčinám dětské úmrtnosti i nemocnosti ve všech vyspělých zemích. Péče o dětské traumatologické pacienty v České republice nebyla do roku 2001 centralizována. Poraněné dítě bylo rychlou záchrannou službou převezeno do nejbližšího zdravotnického zařízení, kde bylo zajištěno a léčeno dle možností pracoviště. Struktura dětských traumacenter byla dána v roce 2001 Věstníkem ministerstva zdravotnictví a v roce 2002 doplněna. V současné době je na území České republiky síť osmi dětských traumacenter. Výhodou těchto center je specializovaná péče a koncentrace pacientů. Vysoce specializovaná centra dětské traumatologie dle metodického pokynu MZ ČR poskytují komplexní ošetření v celé šíři oboru a mají povinnost převzít pacienta z nižšího typu pracoviště. V dětském traumacentru je poskytována multidisciplinární péče.
Závěrem lze konstatovat, že síť pracovišť zajištujících chirurgické výkony pro kraniocerebrální poranění je v ČR dostatečná. Neurotraumatologie je integrální součástí jak neurochirurgie, tak intenzivní péče. Jsou k dispozici doporučené postupy péče o pacienty s těžkým kraniocerebrálním poraněním. Tato doporučení jsou volně dostupná na stránkách Brain Trauma Foundation (www.braintrauma.org). Stran dospělých pacientů se jedná již o 4. edici vydanou v roce 2016 – Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition. Pro dětskou problematiku jsou postupy shrnuty ve 2. edici doporučení z roku 2012 - Guidelines for Severe TBI in Infants, Children, & Adolescents, 2nd Edition.