Neurotraumatologie

D. Netuka

Abstrakt

Neurotraumatologie se začala v našich zemích roz­víjet na začátku 20. století na velkých chirurgických pracovištích. Tehdy neexistovala žádná specializovaná neurochirurgie. V té době všeobecná chirurgie řešila všechny oblasti chirurgie. Mezi nejvýznamnější chirur­gy, kteří se zároveň zabývali neurotraumatologií, patři­li profesoři Arnold Jirásek na I. chirurgické klinice VFN a Vladimír Novák v Brně. Znalosti a zejména diagnosti­ka poranění centrálního nervového systému však byly v plenkách, proto i výsledky byly nepříznivé.

Po 2. světové válce došlo k logickému osamostatnění neurochirurgie a vznikla významná centra v Ústřední vojenské nemocnici pod vedením profesora Zdeňka Kunce a v Hradci Králové pod vedením profesora Rudolfa Petra. Na těchto pracovištích se též začala rozvíjet neurotraumatologie. V roce 1968 vyšla kniha Neurochirurgie Zdeňka Kunce, kde je neurotraumato­logii věnována významná kapitola [1].

Postupně vznikala další neurochirurgická pracoviště a operativa pro kraniocerebrální poranění se z pracovišť všeobecné chirurgie přesouvala na specializovaná neu­rochirurgická pracoviště. Důraz na neurotraumatologii kladl například profesor Zdeněk Mraček v Plzni, který v roce 1988 vydal knihu Kraniocerebrální poranění [2].

Definitivně byl přesun operací pro kraniocerebrální poranění dokončen po roce 1989, kdy vznikla nová neu­rochirurgická oddělení. Stále však, byť vzácně, může na­stat situace, kdy všeobecný chirurg musí provést výkon pro trauma CNS. I proto je vhodné mít základní pově­domí o neurotramatologii. Jako velmi kvalitní průvod­ce neurotraumatologií může posloužit kniha profesora Martina Smrčky s názvem Poranění mozku z roku 2001 [3]. Monografii na téma dekompresivní kraniektomie pu­blikoval v roce 2016 docent Jan Mraček [4].

V současné době se dospělá neurotramatologie pro­vádí na 16 pracovištích (zjednodušené názvy pracovišť jsou uvedeny shodně s názvy v neurochirurgické data­bázi výkonů): ÚVN, Homolka, Motol, Vinohrady, Plzeň, České Budějovice, Ústí nad Labem, Liberec, Hradec Králové, Pardubice, Ostrava – Poruba, Ostrava – Fifejdy, Olomouc, Brno – U svaté Anny, Brno – Bohunice, Zlín.

Základem pro rozvoj neurotraumatologie jsou kva­litní diagnostické techniky, které jsou k dispozici již na všech uvedených pracovištích: multidetektorové CT, MRI, méně často jde o endovaskulární techniky, elek­trofyziologická vyšetření atd.

Významný pokrok byl zaznamenán v intenzivní péči o pacienty s kraniocerebrálním poraněním. S tím souvisí lepší péče jak o pacienty s těžkým izolovaným poraněním CNS, tak i o polytraumatizované pacienty. Nedílnou součástí péče o pacienty s poraněním CNS je monitorace intrakraniálního tlaku. V dnešní době lze použít i tzv. multimodální monitoring, kdy se sleduje mnoho parametrů včetně metabolismu mozkové tká­ně. Sledovaných faktorů může být mnoho. Otázkou je jednak klinická aplikovatelnost, jednak ovlivnění léčeb­ného postupu na základě těchto hodnot. Ty často jen dokumentují probíhající procesy.

Základní typy chirurgických výkonů jsou dosti obdobné jako před desítkami let, jen občas s mír­nými modifikacemi, zlepšením načasování výkonu. Ze samotného chirurgického hlediska již příliš ino­vací nelze očekávat. Jde spíše o zpřesnění indikací. Dekompresivní kraniektomie účinně snižuje nitroleb­ní tlak. Otázkou je, zda po vyčerpání konzervativních postupů na snížení intrakraniálního tlaku přinese dekompresivní kraniektomie zlepšení klinického sta­vu pacienta. Jednou z randomizovaných studií za­bývajících se touto problematikou je studie DECRA [5]. Pacienti byli randomizováni mezi dekompresivní kraniektomií po selhání základních postupů na sníže­ní intrakraniálního tlaku a standardní léčbou včetně eskalace konzervativních postupů na snížení tlaku. Studie potvrdila účinné snížení tlaku ve skupině de­kompresivních kraniektomií, dále zkrácení doby po­bytu na lůžku intenzivní péče, ale zároveň horší vý­sledný klinický stav. Další randomizovaná studie na obdobné téma byla publikována v roce 2016. Jedná se o studii RESCUEicp [6]. Výsledky jsou jen o málo lepší. Ve skupině, kde byla provedena dekompresivní kraniektomie, byla nižší mortalita, ale zároveň vyšší procento pacientů ve vegetativním stavu a těžkém klinickém stavu. Počty pacientů se středně těžkým postižením a dobrým výsledným stavem však byly v obou skupinách obdobné.

Ročně se v ČR provádí cca 2000 výkonů pro kranio­traumata. Dominují operace pro subdurální hematomy, epidurální hematomy, následují operace pro kontuze, zlomeniny baze lební. Počet operací je v posledních le­tech stabilní – Graf 1. Čidel na měření intrakraniálního tlaku je ročně zavedeno cca 400.

Dětská neurotraumatologie má svá významná spe­cifika. Liší se spektrum mechanismu úrazu. U novoro­zenců a kojenců je to nejčastěji pád z výšky a doprav­ní nehody. Dále zde figuruje domácí násilí. U batolat a dětí do věku 4 let dominují údery do hlavy, pády ze schodů, z výšek, autonehody. U dětí předškolního a školního věku převažují dopravní nehody a spor­tovní úrazy. Úrazy hlavy tak patří k hlavním příčinám dětské úmrtnosti i nemocnosti ve všech vyspělých zemích. Péče o dětské traumatologické pacienty v České republice nebyla do roku 2001 centralizová­na. Poraněné dítě bylo rychlou záchrannou službou převezeno do nejbližšího zdravotnického zařízení, kde bylo zajištěno a léčeno dle možností pracoviště. Struktura dětských traumacenter byla dána v roce 2001 Věstníkem ministerstva zdravotnictví a v roce 2002 doplněna. V současné době je na území České republiky síť osmi dětských traumacenter. Výhodou těchto center je specializovaná péče a koncentrace pacientů. Vysoce specializovaná centra dětské trau­matologie dle metodického pokynu MZ ČR poskytují komplexní ošetření v celé šíři oboru a mají povinnost převzít pacienta z nižšího typu pracoviště. V dětském traumacentru je poskytována multidisciplinár­ní péče.

Závěrem lze konstatovat, že síť pracovišť zajištujících chirurgické výkony pro kraniocerebrální poranění je v ČR dostatečná. Neurotraumatologie je integrální sou­částí jak neurochirurgie, tak intenzivní péče. Jsou k dis­pozici doporučené postupy péče o pacienty s těžkým kraniocerebrálním poraněním. Tato doporučení jsou volně dostupná na stránkách Brain Trauma Foundation (www.braintrauma.org). Stran dospělých pacientů se jedná již o 4. edici vydanou v roce 2016 – Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition. Pro dětskou problematiku jsou postupy shr­nuty ve 2. edici doporučení z roku 2012 - Guidelines for Severe TBI in Infants, Children, & Adolescents, 2nd  Edition.

 

Stahování

Publikováno

2018-06-29

Číslo

Sekce

Editorial