Chirurgie, s. r. o.?

P. Šebesta

Abstrakt

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

V posledních letech mi často na mysli vytane sar­kastický povzdech dob minulých „Pokrok ničím neza­stavíš“. Pokrok v medicíně, jak jsem jej v průběhu své profesní kariéry stačil registrovat, je jistě obdivuhodný a nepředstavitelně vynalézavý. Jeho skutečná prospěš­nost bude ale vždy měřena a vážena tím, dokážemeli jej správně uchopit a používat výhradně ku prospěchu nemocných: mezi progresivitou a agresivitou leží tenká hranice.
Číslo našeho časopisu, jímž právě listujete, je věnováno oboru cévní chirurgie. Podobně jako ostatní chirurgické disciplíny byl i náš obor do značné míry modifikován všeobecnou snahou o zmírnění invazivity a extenze operačních výkonů, konkrétně rozmachem endovaskulárních technik. Všechny jsou svou inter­venční povahou pro pacienta atraktivní, ale všechny přinášejí také nová specifická rizika – a všechny jsou „in­dustry-dependent“. Dovolte, abych se v tomto ohledu pozastavil u dvou odlišných a přitom typických případů chirurgické cévní patologie, totiž u stenóz karotických tepen a u aneuryzmat břišní aorty.
Transluminální balonová angioplastika (s případným zavedením stentu) krátkého zúžení či uzávěru magis­trální tepny představuje bezesporu šetrné a elegantní řešení izolované formy obliterující aterosklerózy s ma­nifestní klinickou symptomatologií ICHDK: nemocný nemusí podstoupit otevřenou operaci typu bypassu. Metoda ideální pro pánevní či končetinové řečiště se při použití v tepnách zásobujících mozek může nicmé­ně proměnit v relativně nebezpečnou zbraň právě při srovnání s klasickými chirurgickými technikami. Přes­tože tzv. „Carotid Artery Stenting“ (CAS) byl do tera­pie karotických stenóz zaveden před dobrými dvaceti lety a třebaže od počátku vykazoval horší výsledky ve smyslu specifické morbidity/letality ve srovnání s karo­tickou endarterektomií, počty těchto intervencí stále narůstají. Metaanalýzy randomizovaných multicentric­kých studií, stejně jako rozsáhlé registry (cit.) přitom jen potvrzují to, co víme od počátku: zavádět drát a katétr skrze sklerotickou stenózu obsahující potenciálně em­boligenní materiál je prostě riskantní podnik! Nehledě k tomu, že vložený stent s ponechaným rozdrceným sklerotickým materiálem nepřenáší pulzovou vlnu jako elastická stěna endarterektomované arterie a přecho­dové zóny predisponují k rozvoji restenóz. Argumenty proti dnes v převážné většině v regionální anestezii pro­váděné operaci jsou přitom vágní: poranění hlavových nervů jsou vzácná a mají přechodný charakter a diskuzi o kosmetických důsledcích operačního přístupu (při atraumatickém kožním stehu a v době bizarních teto­váží) se lze jen pousmát. Stenting je v léčbě karotických zúžení prostě horší a dvojnásob riskantnější metoda než operace a už vůbec není „méně invazivní“: instru­mentárium musí překonat podstatně delší a záludnější cestu k cíli než chirurgův skalpel.
Ale tu hned nastoupí technokraté s novými typy stentů s většími či menšími póry a se sofistikovanými filtry lapajícími uvolněné emboly (a prokazující zá­sadní nepochopení jádra věci). A kdyby snad ani to dostatečně zázračně nefungovalo, přispěchají výrobci s obvyklým mlžným příslibem „je třeba vyčkat nových technologií“.
Opačný pól chirurgické tepenné patologie představu­je dilatační typ aterosklerózy s odlišnou etiopatogenezí a dynamikou onemocnění než typ obliterující. Endova­zální léčba aneuryzmatických postižení velkých tepen přinesla skutečnou revoluci nejen do terapie výdutí, ale může být doslovným požehnáním pro některé typy např. akutního aortálního syndromu (poranění, disek­ce) a zejména pro (některá) prasklá aneuryzmata v aor­toiliackém povodí. To se však nedá tvrdit o plošném rozšíření endograftingu, jehož jsme v současné době svědky a který přestává respektovat zpočátku nastave­ná rozumná anatomická selekční kritéria. Je-li leitmo­tivem zastánců CAS „minimální invazivita“, atraktivita EVAR („Endo Vascular Aneurysm Repair“) spočívá pře­devším v nižší perioperační mortalitě ve srovnání s kla­sickou operací. Tento zhruba tříprocentní rozdíl se mezi šesti měsíci a šesti lety po výkonu vytrácí a po osmém roce se dokonce obrací v neprospěch EVAR (cit.). Není divu: iniciální úspěch a přínos EVAR je snižován narůs­tajícím nekritickým používáním. Jen si to představte s trochou znalosti středoškolské fyziky: Do pružného vysokotlakého pulzního průtokového systému vložíte poměrně rigidní trubici, která se má v místě implanta­ce udržet kombinací tzv. oversizingu, laterální přilnavé síly a uchycení pomocí háčků. Celý systém je navíc vět­šinou stavebnicový-modulární a v případě bifurkační náhrady už a priori obsahuje čtyři kritická místa pro vznik zásadních netěsností: nemluvě o takřka obligát­ním retrográdním plnění vaku aneuryzmatu z neošet­řených (na rozdíl od klasické operace) lumbálních aj. větví. Je-li otevřená operace paliativní (neřeší principi­álně tepenné onemocnění), pak je EVAR nutno označit za provizorium. I při primárním technickém úspěchu vyžaduje EVAR časté CT-angiografické kontroly, před­stavující značnou radiační zátěž: v randomizovaných studiích vykazují skupiny po EVAR vyšší výskyt malig­nit, renálního selhání i postimplantačních ruptur ane­uryzmat, po otevřené operaci téměř nevídaných. Aby ne: žádný technologický pokrok nemůže konkurovat dlouhodobému efektu progrese onemocnění aortální stěny, které zákonitě vyústí v částečnou či úplnou dis­lokaci stentgraftu, vyžadující (když to dobře dopadne) přídatné procedury (cit.).
Principiální nedostatky uvedených dvou příkladů moderních intervencí v cévní medicíně jsou pak zavza­ty do konceptů prospektivních studií, a tudíž tzv. ob­jektivizovány a posvěceny dle zásad „evidence-based medicine“. Výrobci drahých implantátů a přidružených technologií jsou ti poslední, kteří by mohli či chtěli kriticky zhodnotit prospěšnost své činnosti: žádná nepříznivá fakta je neodradí od příslibů vývoje mnohdy velmi vynalézavých „new devices“, které vše v zářné bu­doucnosti vyřeší. Je smutné, že tak nečiníme mnohdy ani my.
Stačím ještě vnímat, jak se mnohé interní obory stávají laboratořemi farmaceutických firem, ale jsem přesvědčen, že chirurgové by si měli podržet právo na vlastní názor a kritickou mysl a především zůstat em­patickými a angažovanými partnery svých nemocných. Měli bych v tomto smyslu mladším kolegům něco sdělit, znělo by to nejspíš následovně:
Nezdráhejte se filtrovat informační tsunami vlastní hlavou - važte si svého odborného selského rozumu, trénovaného znalostí i zkušenostmi. Operační indikace je v (cévní) chirurgii tím nejdůležitějším, na míru šitým individuálním rozhodnutím. Vyveďte pacienta z (dez) informačního internetového bludiště, osobně jej pře­svědčivě poučte, použijte snímek, náčrtek, cokoli: cho­vejte se jako JEHO/JEJÍ chirurg. Dá pak na vás, k čertu s tolika papíry i s hloupou módou „pacient si vše nako­nec musí rozhodnout sám“! Většina z nich to určitě ne­chce a k vám právem a s důvěrou vzhlíží jako k „ultima ratio“. Jsme vysoce kvalifikovaní lékaři, tak si toho važ­me a nezdráhejme se používat toto privilegium.
A mějme vždycky čistý plášť.

Stahování

Publikováno

2018-12-14

Číslo

Sekce

Editorial