Komplikované nitrobřišní infekce

Autoři

  • F. Vyhnánek

Abstrakt

Komplikované nitrobřišní infekce (cIAI) představují nadále základní klinický problém jako závažná kom­plikace u zánětlivých náhlých příhod břišních a dále u plánovaných operací především na aborální části trávicí trubice. Nitrobřišní infekce představují hlavní příčinu pooperační morbidity v abdominální chirurgii a velmi častou indikaci k přijetí nemocných na jednot­ku intenzivní péče [1]. V současné době je velké úsilí směřováno k optimalizaci diagnosticko-léčebného postupu, a to pokud jde o ošetření zdroje infekce, tak i co se týká adekvátní volby antimikrobní medikace. K cíle­nému stanovení je ke kontrole zdroje infekce zařazení novějších diagnostických modalit jednou z možností. Ultrasonografie a především 3D multidetektorová vý­početní tomografie (MDCT) je standardní součástí diag­nostického postupu u nitrobřišní infekce. Hlavním pří­nosem MDCT je kromě zjištění lokalizace zdroje infekce i posouzení závažnosti rozvoje zánětlivých změn. Tím je umožněno i vyhodnocení, zda jsou přítomny změny svědčící pro komplikovaný průběh onemocnění. Pou­žití CT v diagnóze zánětlivých nitrobřišních komplikací je metodou volby s vysokou senzitivitou a specificitou (např. u akutní apendicitidy je senzitivita 0,99 a spe­cificita 0,95) [2]. Provedení novějších zobrazovacích vyšetření i u nejčastějších zánětlivých příhod narůstá. Dokladem jsou recentní výsledky studie 4282 nemoc­ných s akutní apendicitidou, kdy u 21 % nemocných bylo provedeno CT vyšetření, u 43 % ultrasonografie (US), u 6,7 % CT a US. Jen 28,8 % nemocných nemělo US nebo CT vyšetření. Z celkového počtu nemocných byla apendektomie provedena u 95,7 % nemocných otevře­ně nebo laparoskopicky a pouze 4,3 % nemocných bylo léčeno konzervativně [2]. Autoři zdůrazňují význam zobrazovacích vyšetření pro využití indikace laparosko­pické operace, perkutánní drenáže a dále i neoperační léčby. Provedení CT vyšetření ke stanovení léčebného postupu je v návaznosti na výsledek klinického vyšet­ření již nezbytným krokem u dalších zánětlivých příhod břišních, jako je divertikulitida [3], nebo u pooperač­ních septických komplikací v plánované chirurgii trávicí trubice. Standardní využití US i CT v léčebném postupu je jejich role při miniinvazivních intervenčních postu­pech, nejčastěji cílené drenáže nitrobřišních abscesů.
Přes uvedené je však stále nutno zdůraznit, že zá­kladním postupem u podezření na nitrobřišní zánět chirurgického nemocného je pečlivé provedení někdy i opakovaného klinického vyšetření včetně anamnézy, fyzikálního a laboratorního vyšetření. Nelze opome­nout, že vstupním zobrazovacím vyšetřením je rtg. na­tivní snímek břicha.
Pokud jde o antimikrobní léčbu, je zásadním podně­tem k zamyšlení narůstající výskyt multirezistentních bakterií, jak je následně uvedeno v publikovaných člán­cích tohoto čísla. Je zřejmé, že etiopatogeneze zánětli­vých komplikací spojená s multirezistentními bakteri­emi je spojena s nozokominální infekcí, která vznikne více než 48 hodin po přijetí do nemocnice. Zahrnuje infekci při dehiscenci anastomózy, při perforaci GIT a vzniku abscesů [1,4]. Pro empirickou volbu antimik­robní terapie, kterou musí většinou indikovat chirurg v průběhu operační revize, je důležitým vodítkem pro volbu antibiotika to, že přibližně u 80 % ze všech nit­robřišních infekcí jde o komunitně získané infekce, kde procento rezistentních bakterií je ještě relativně nízké k doporučeným antibiotickým režimům. Na základě epi­demiologických výsledků lze na daném pracovišti získat informaci o současné rezistenci patogenů nitrobřišní in­fekce. Nemocní s komplikovanou nitrobřišní infekcí, vy­volanou multirezistentními bakteriemi, vyžadují jejich neodkladné zjištění a stratifikaci, což je nezbytné pro stanovení klinického postupu, který umožní chirurgo­vi optimalizovat empirickou antimikrobní léčbu, ještě před očekávanými výsledky mikrobiologických vyšet­ření. K tomu jsou určena některá doporučení vycháze­jící z prospektivních multicentrických studií. Ty zahrnují studie hospitalizovaných pacientů, kteří postoupili chi­rurgickou revizi nebo intervenční drenáž v léčení nitrobřišní infekce s pozitivními výsledky mikrobiologického vyšetření intraoperačních vzorků peritoneální tekutiny nebo obsahu abscesů. Analýza rizikových faktorů ukáza­la, že statisticky významné rizikové faktory spojené s vý­skytem multirezistentních bakterií jsou: 1) antimikrobní léčba podaná v průběhu 7 dní před operací, 2) výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění u pacienta, 3) počet leukocytů <4000/ml nebo <12 000/ml, 4) kom­plikovaná nitrobřišní infekce získaná v průběhu léčení, 5) inadekvátní kontrola zdroje infekce [5]. U ostatních pacientů s komplikovanou komunitní získanou infekcí je empirická antimikrobní léčba zahájena v závislosti na zdroji infekce buď monoterapií (karbapenemy), nebo kombinací antibiotik (semisyntetické peniciliny s inhibi­tory betalaktamáz a nitroimidazoly, méně často amino­glykosidy a nitroimidazoly).
Kam směřuje postup s uvedenými poznatky, pokud jde o cIAI? Chirurg zůstává jako hlavní aktér diagnosticko-terapetického algoritmu. Nicméně, multioborový přístup v postupu u cIAI, jehož součástí je i přítomnost intenzivisty, intervenčního radiologa, klinického mikrobiologa, je zásadním opatřením k očekávanému zlepšení výsledku léčby cIAI. Narůstající rezistence bakterií a limitace ve vývoji nových antibiotik jen zdůrazňuje význam časné chirurgické intervence s využitím i novějších postupů fázového ošetření zdroje infekce nebo i miniinvazivních přístupů.

1. Sawyer R G, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Egl J Med. 2015;372:1996−2005.
2. Sartelli M, Baiocchi GL, Di Saverio S, et al. Prospective observational study on acute apendicitis worldwide (POSAW)- World J Emerg Surg. 2018;13:19.
3. Deery SE, Hodin RA. Management of diverticulitis in 2017. J Gastrointest Surg. 2017;21:1732−41.
4. Hassinger TE, Guidry ChA, Rotstein OD, et al. Longer-duration antimicrobial therapy does not prevent treatment failure in high- risk patients with complicated intra-abdominal infections, Surg Infect. 2017;18:659−63.
5. Labricciosa FM, Sartelli M, Abbo LM, et al. Epidemiology and risk factors for isolation of multi- drug- resistant organisms in patients with complicated intra-abdominal infections. Surg infect. 2018;19:264−72.

Stahování

Publikováno

2019-04-20

Číslo

Sekce

Editorial