Abstrakt
Obrovský posun v medicíně během posledních několika desetiletí je spojen s nárůstem léčebných a diagnostických metod. Současná moderní medicína používá stále efektivnější prostředky léčby a je také stále specializovanější. K docílení efektivního léčebného postupu je mnohdy nezbytný multioborový přístup. Tím složitější je do současné medicíny prakticky proniknout a zvolit co nejefektivnější léčebný plán. Tomu by měly pomoci tzv. Klinické doporučené postupy (KDP).
Jde o systematicky vytvářené postupy, které pomáhají lékařům ve specifických klinických situacích rozhodovat o optimální zdravotní péči. KDP našly pevné místo v každodenní práci klinických lékařů ve vyspělých zdravotnických systémech fungujících na základě EBHC (Evidence Base Health Care).
KDP jsou zásadním prostředkem, jakým EBHC ovlivňuje klinickou praxi. Mohou být použity pro nasměrování kliniků při výběru diagnostických a léčebných postupů, pomáhají zdravotním pojišťovnám nebo státním organizacím při platbách za zdravotní péči, řídícím orgánům a soudům determinovat, jestli péče poskytnutá za určité konkrétní situace byla adekvátní a vhodná. Kvalitní KDP tak mají význam jak pro klinickou medicínu, tak pro její efektivní organizaci a využívání zdrojů.
V ČR jsou k dispozici stovky KDP, které jsou nesourodé, protože byly vydávány odbornými společnostmi či experty v oboru ve velmi variabilní podobě a kvalitě, a proto také až na výjimky nemohou pomoci odstranit některé heterogenity zdravotní péče a ani nemohou pomoci v hodnocení indikátorů kvality a efektivity současné zdravotní péče v ČR.
Metody tvorby, adaptace, implementace a evaluace KDP se neustále vyvíjejí. Na počátku tvorby KDP se objevovaly problémy s jejich kvalitou, proto byla postupně vypracována metodika umožňující systematicky vyhledat nejlepší dostupnou evidenci a také kvalitu KDP, např. AGREE a AGREE II, Adopce, Adaptace a Adolopment s přístupem k informacím pomocí Grade. Tvůrčí týmy jsou multioborové, každý návrh je opakovaně oponován, aby byla zaručena nejvyšší možná kvalita. Na těchto principech jsou v současné době tvořeny KDP v rámci projektu AZV č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/ 0008221 s partnery MZ ČR a ÚZIS ČR pro léta 2018– 2022, jak jsem již zmínil v Rozhledech v chirurgii [1–3].
V obecné rovině je tedy nutné nezbytně rozlišit, které KDP jsou založeny na EBHC přístupu a které nejsou. Návrh KDP musí být projednán a konsenzuálně schválen Garanční komisí jako vrcholným rozhodovacím orgánem projektu, jejímiž členy jsou i představitelé plátců zdravotní péče [4]. Pokud bude návrh KDP schválen, je logické, že při jeho dodržení bude garantována i finanční úhrada od plátců zdravotní péče a že jsou navržena eventuální nutná legislativní opatření.
Výhrady ke KDP
V procesu tvorby KDP se setkávám s některými výhradami, které vyplývají z nepochopení významu tohoto instrumentu jak pro lékaře a ostatní zdravotnický personál včetně vedení nemocnic, tak pro pacienty a jejich organizace, dále pro plátce zdravotní péče a v neposlední řadě pro ministerstvo zdravotnictví. Dovolil bych si uvést dvě z nejvýznamnějších, které se objevily v odborném tisku, a alespoň stručně je okomentovat.
Z úst lékařů zaznívá výhrada, že KDP je budou omezovat ve svobodné volbě, jak pacienta léčit. Argumentují tím, že existuje řada používaných léčebných postupů a pro každého pacienta se hodí něco jiného. S tím souvisí i diskuze o tom, zda by KDP měly být dostupné pro pacientskou veřejnost, a také častá obava, zda jejich přijetí a zveřejnění nepovede k častějšímu postihu lékařů za jejich případné nedodržení. Další významnou námitkou je, že některá pracoviště nebudou schopna personálně, odborně ani materiálně dostát požadavkům, které budou zakotveny v některých klinických doporučených postupech.
Klinické doporučené postupy, které jsou zpracovávány v rámci výše uvedeného projektu, mají povinnou a volitelnou část. Povinná část obsahuje prokázané nezbytné součásti diagnosticko-léčebného postupu v rámci existujících EBM (například koloskopie u kolorektálního karcinomu, prezentace onkologického pacienta na multidisciplinární komisi atd.), jejichž nedodržení – až na úplné výjimky – vede k poškození pacienta. I v současné době patří jednoznačně do správné klinické praxe.
Ve volitelné části budou uvedeny varianty léčebných postupů (např. chirurgický výkon, radiofrekvenční ablace či radioterapie při ošetření metachronního metastatického jaterního ložiska). Zde bude záležet na volbě lékaře či lépe multidisciplinárního týmu, který rozhodne, jaký postup je vhodný právě u každého konkrétního pacienta.
Lékař, resp. multidisciplinární tým se však může rozhodnout nedodržet KDP u konkrétního pacienta z určitých důvodů. Pak je však třeba toto rozhodnutí pacientovi vysvětlit a ve zdravotnické dokumentaci dostatečně přesně zdůvodnit.