Klinické doporučené postupy – zbytečné obavy

Abstract

Obrovský posun v medicíně během posledních ně­kolika desetiletí je spojen s nárůstem léčebných a diag­nostických metod. Současná moderní medicína pou­žívá stále efektivnější prostředky léčby a je také stále specializovanější. K docílení efektivního léčebného po­stupu je mnohdy nezbytný multioborový přístup. Tím složitější je do současné medicíny prakticky proniknout a zvolit co nejefektivnější léčebný plán. Tomu by měly pomoci tzv. Klinické doporučené postupy (KDP).
Jde o systematicky vytvářené postupy, které pomá­hají lékařům ve specifických klinických situacích roz­hodovat o optimální zdravotní péči. KDP našly pevné místo v každodenní práci klinických lékařů ve vyspě­lých zdravotnických systémech fungujících na základě EBHC (Evidence Base Health Care).
KDP jsou zásadním prostředkem, jakým EBHC ovliv­ňuje klinickou praxi. Mohou být použity pro nasměro­vání kliniků při výběru diagnostických a léčebných po­stupů, pomáhají zdravotním pojišťovnám nebo státním organizacím při platbách za zdravotní péči, řídícím or­gánům a soudům determinovat, jestli péče poskytnutá za určité konkrétní situace byla adekvátní a vhodná. Kvalitní KDP tak mají význam jak pro klinickou medicí­nu, tak pro její efektivní organizaci a využívání zdrojů.
V ČR jsou k dispozici stovky KDP, které jsou nesouro­dé, protože byly vydávány odbornými společnostmi či experty v oboru ve velmi variabilní podobě a kvalitě, a proto také až na výjimky nemohou pomoci odstranit některé heterogenity zdravotní péče a ani nemohou pomoci v hodnocení indikátorů kvality a efektivity sou­časné zdravotní péče v ČR.
Metody tvorby, adaptace, implementace a evaluace KDP se neustále vyvíjejí. Na počátku tvorby KDP se ob­jevovaly problémy s jejich kvalitou, proto byla postup­ně vypracována metodika umožňující systematicky vy­hledat nejlepší dostupnou evidenci a také kvalitu KDP, např. AGREE a AGREE II, Adopce, Adaptace a Adolop­ment s přístupem k informacím pomocí Grade. Tvůrčí týmy jsou multioborové, každý návrh je opakovaně oponován, aby byla zaručena nejvyšší možná kvalita. Na těchto principech jsou v současné době tvořeny KDP v rámci projektu AZV č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/ 0008221 s partnery MZ ČR a ÚZIS ČR pro léta 2018– 2022, jak jsem již zmínil v Rozhledech v chirurgii [1–3].
V obecné rovině je tedy nutné nezbytně rozlišit, kte­ré KDP jsou založeny na EBHC přístupu a které ne­jsou. Návrh KDP musí být projednán a konsenzuálně schválen Garanční komisí jako vrcholným rozhodova­cím orgánem projektu, jejímiž členy jsou i představi­telé plátců zdravotní péče [4]. Pokud bude návrh KDP schválen, je logické, že při jeho dodržení bude garan­tována i finanční úhrada od plátců zdravotní péče a že jsou navržena eventuální nutná legislativní opatření.
Výhrady ke KDP
V procesu tvorby KDP se setkávám s některými výhra­dami, které vyplývají z nepochopení významu tohoto instrumentu jak pro lékaře a ostatní zdravotnický per­sonál včetně vedení nemocnic, tak pro pacienty a jejich organizace, dále pro plátce zdravotní péče a v nepo­slední řadě pro ministerstvo zdravotnictví. Dovolil bych si uvést dvě z nejvýznamnějších, které se objevily v od­borném tisku, a alespoň stručně je okomentovat.
Z úst lékařů zaznívá výhrada, že KDP je budou ome­zovat ve svobodné volbě, jak pacienta léčit. Argumen­tují tím, že existuje řada používaných léčebných postu­pů a pro každého pacienta se hodí něco jiného. S tím souvisí i diskuze o tom, zda by KDP měly být dostupné pro pacientskou veřejnost, a také častá obava, zda je­jich přijetí a zveřejnění nepovede k častějšímu postihu lékařů za jejich případné nedodržení. Další významnou námitkou je, že některá pracoviště nebudou schopna personálně, odborně ani materiálně dostát požadav­kům, které budou zakotveny v některých klinických doporučených postupech.
Klinické doporučené postupy, které jsou zpracová­vány v rámci výše uvedeného projektu, mají povinnou a volitelnou část. Povinná část obsahuje prokázané ne­zbytné součásti diagnosticko-léčebného postupu v rám­ci existujících EBM (například koloskopie u kolorektální­ho karcinomu, prezentace onkologického pacienta na multidisciplinární komisi atd.), jejichž nedodržení – až na úplné výjimky – vede k poškození pacienta. I v současné době patří jednoznačně do správné klinické praxe.
Ve volitelné části budou uvedeny varianty léčebných postupů (např. chirurgický výkon, radiofrekvenční ablace či radioterapie při ošetření metachronního me­tastatického jaterního ložiska). Zde bude záležet na volbě lékaře či lépe multidisciplinárního týmu, který rozhodne, jaký postup je vhodný právě u každého kon­krétního pacienta.
Lékař, resp. multidisciplinární tým se však může rozhodnout nedodržet KDP u konkrétního pacienta z určitých důvodů. Pak je však třeba toto rozhodnutí pacientovi vysvětlit a ve zdravotnické dokumentaci do­statečně přesně zdůvodnit.

PDF (Czech)